CRF clinico

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ID del soggetto:

SEZIONE 1: DATI SOCIODEMOGRAFICI

Data della visita
Se non compare il calendario per la selezione facilitata della data impostala secondo il seguente formato: yyyy-mm-dd

DATI DEL SOGGETTO

Anno di nascita

Età (anni compiuti):

Sesso:
Maschio
Femmina

Anni di scolarità:

Titolo di studio:
Nessuno
Elementare
Media
Superiore
Laurea
Post-laurea

Principale* occupazione lavorativa attuale o pregressa:
Casalinga
Agricoltore
Operaio
Impiegato
Libero professionista
Commerciante
Artigiano
Manovale
Dirigente
Imprenditore
Altro
*Qualora il soggetto abbia svolto più lavori, per principale si intende quello svolto per il maggior numero di anni

Il soggetto sta ancora lavorando?
No
Sì
Non applicabile
*cliccare Non Applicabile in caso la principale occupazione lavorativa attuale o pregressa del soggetto sia Casalinga


SEZIONE 2: ESAME OBIETTIVO

Altezza in cm:
Inserire altezza in cm, senza punti o virgole, ad esempio 1 metro e 65 va riportato 165

Peso in Kg:
Usare il punto (.) per le cifre decimali

BMI:

Pressione arteriosa:
  • Pressione sistolica [mmHg]:

  • Pressione diastolica [mmHg]:

Frequenza cardiaca [bpm]:


SEZIONE3: FATTORI DI RISCHIO (RIFERITI O DOCUMENTATI)

Deficit di vitamina B12:
No
Si
Non so

Deficit di folati:
No
Si
Non so

Attività fisica:
No
Si

Comportamento alimentare regolare?
No
Si

Fumatore (attualmente):
No
Si


SEZIONE 4: VALUTAZIONE DELLA COMORBIDITÀ SOMATICA

Comorbidità pregressa o attuale

Ictus/TIA:
No
Si

Ipertensione:
No
Si

Infarto miocardico/Angina:
No
Si

Cardiopatia dilatativa/scompenso cardiaco:
No
Si

Diabete:
No
Si

Tumore:
No
Si

Ipotiroidismo:
No
Si

Altro:
No
Si

Storia di disturbi psichiatrici
Depressione:
No
Si

Psicosi:
No
Si

Ansia:
No
Si

Abuso alcoolico:
No
Si

Altro:
No
Si


SEZIONE 5: TERAPIA ATTUALE (solo se il medico indica SÌ alla prima domanda, vanno specificati i farmaci assunti)

Il soggetto sta assumendo qualche farmaco?
No
Si

FHS-CVS punteggio:

FHS-CVS rischio:

Adattato da Progetto NET2011-02346784 – a cura di dott.ssa Cristina Muscio e dott. Pietro Tiraboschi